Novi lekar u Zavodu Pančevac: Upoznajte dr Kovijanića

Rak u debelom crevu se ne mora otkrivati, on se, ako se pregledate na vreme, sprečava. Možda je to najbolji poziv za odlazak na preventivnu kolonoskopiju, koja će od sledeće sedmice biti moguća na najsavremenijim aparatima i u Zavodu „Pančevac”. Doktor Milan Kovijanić, još jedan iz plejade sjajnih pančevačkih gastroenterologa, koji će raditi i gastroskopiju, objašnjava koji su to alarmantni simptomi za ovakve preglede, pored preporučenih preventivnih, i zašto oni ne služe samo za dijagnozu nego i za lečenje.

Znaju ga Pančevci, ili bar oni upoznati s gradskim miljeom, kao čoveka uvek prisutnog na izložbama, koncertima, predstavama, i uvek tamo gde se nešto bitno zbiva u gradu – jer spada u one lekare koji se mogu pohvaliti i širokom kulturom i interesovanjima. Znaju ga i pacijenti – cene ga listom kao dobrog stručnjaka, ponekad kažu i da je specifičan, da drži do sebe. Valjda to ide s tim kada držiš do profesije, a i kada držiš do pacijenata, jer u priči, usput, kao nešto sasvim prirodno, napominje da je bitna pažnja prema pacijentu, da mu sve objasniš… Kao da to rade svi lekari. Pažljivo je objašnjavao i šta će se sve raditi u Zavodu „Pančevac” od kraja septembra, kada bude otvorena ambulanta za manje hirurške intervencije i endoskopiju gornjeg i donjeg digestivnog trakta. E baš ovim poslednjim će se baviti doktor Milan Kovijanić, gastroenterohepatolog. Ovo hepatolog na kraju znači da je, pored jednjaka, želuca i creva, specijalista i za bolesti jetre, pankreasa i žučne kese.

Potvrđuje moje mišljenje da smo u Pančevu imali dobre gastroenterologe i dokazuje da drži do kolega kada s ponosom priča o svojim prethodnicima: prvom gastronterologu u Pančevu, i to ženi, doktorki Radovanki Kudrin, koja je još ranih 70-ih počela da radi endoskopije, doktoru Milenku Važiću, koji se prvi latio ultrazvučnih pregleda, dr Slavici, dr Glišiću, dr Anđelkoviću, dr Gavriloviću, dr Nadi Stanojević… A ne s manje ponosa kaže da su u pančevačkoj Opštoj bolnici danas sjajan tim on i dve dobre mlađe doktorke – drTatjana Đorović i dr Nataša Mijić Mitošević.

Supspecijalizaciju, posle četiri godine izučavanja interne medicine, završio je 1997. godine, kada počinje i s prvim endoskopijama, Zašto se odlučio za gastroenterologiju, ne zna, ali zna da je još od studentskih dana bio zainteresovan za sve što se ticalo stomačnih organa. Kaže da je, na kraju, imao sreće da se time i bavi. Ali je i čekao „svoju” specijalizaciju više od četiri godine, dok je radio kao lekar opšte medicine. Smatra da mu je dragoceno bilo iskustvo u fabričkoj ambulanti „Utve”, zatim u ambulantama na Strelištu, u Omoljici, Kačarevu, Jabuci, Dolovu, Hitnoj pomoći. Završio je posle i postdiplomske studije iz onkologije, da bi se još više upoznao s karcinomom želuca. Energije ima i za svoj rad, ali i da ubeđuje pacijente i javnost koliko su bitni endoskopski pregledi gornjeg i donjeg digestivnog trakta.

– Za to postoji jako medicinsko opravdanje. Posebno u kolonoskopiji ideš korak ispred – tražiš nešto što će možda tek postati nešto što je opasno – karcinom. Zato bi, kako ja to u šali volim da kažem, dragocen poklon roditeljima za 50.rođendan mogla biti kolonoskopija, a još bolje, kolonoskopija i gastroskopija zajedno. Posebno zato što se ove nekada neprijatne procedure u Zavodu „Pančevac” mogu obaviti u, kako to narod zove, anesteziji, to jest analgosedaciji – sasvim bezbolno.

A s više iskustva endoskopije se bolje rade, jer je, pored teoretskog znanja, potrebna i veština. Veoma je bitno što ćemo u Zavodu „Pančevac” endoskopije raditi i na najsavremenijim aparatima. U pitanju je video-endoskop marke „Pentaks”, jednog od najboljih proizvođača medicinske opreme u svetu, sa elektrohirurškom jedinicom, posebnim aparatom koji služi za odstranjivanje polipa. Znači da će se ovde, prvi put u Pančevu kada je u pitanju privatna praksa, primenjivati i dijagnostička i terapijska endoskopija.

• Kada se primenjuje endoskopija, bilo kolonoskopija ili gastroskopija?

– U Zavodu „Pančevac” će ljudi koji imaju stomačne tegobe, bilo da je u pitanju želudac, jednjak ili creva, najpre moći da obave konsultativni pregled kod specijaliste, nakon čega će lekar odrediti da li je potrebna dijagnostička metoda i koja. Ultrazvuk se već radi, a uskoro će, kao preciznije metode, biti dostupni i skener, tj. CT, i magnetna rezonanca. Ove metode će biti primenjivane za preglede solidnih organa u abdomenu – jetre, pankreasa ili gušterače, žučne kese, bubrega, slezine.

Ali ono što ne mogu da vide ni ultrazvuk, ni skener i ni magnetna rezonanca je takozvana digestivna cev – jednjak, želudac i crevo, koje ćemo pregledati endoskopski, aparatima na čijem je vrhu video-kamera koja kroz kroz usta ili analni otvor ulazi u gornje ili donje partije digestivne cevi. U pitanju je najpreciznija dijagnostika, ne samo kada je reč o stomačnim organima nego uopšte kada govorimo o dijagnostici u medicini. Direktna vizuelizacija unutrašnjih organa nam omogućava da imamo neposredni uvid u stanje organa koje pregledamo. Dakle, pomoću gornje endoskopije, to jest gastroskopije, stručno ezofagogastroduodenoskopije, pregledaju se jednjak, želudac i početni deo tankog creva, tzv. dvanaestopalačno crevo. A donjom endoskopijom, kolonoskopijom, pregledamo čitavo debelo crevo i ponekad, ako postoji potreba, i završni deo tankog creva, tzv. terminalni ileum. Tanko crevo se endoksopski vrlo teško može pregledati, pa se za pregled tog dela digestivne cevi koristi posebni vid magnetne rezonance s kontrastom, ili videoendokopska kapsula.

Pored direktne vizuelizacije u toku endoskopije, lekar, kada god mu je nešto sumnjivo, može da uzme i biopsiju, to jest uzorak sluznice za patohistološki pregled radi definitivne dijagnoze. I tu nije kraj. Još jedna prednost endoskopije je i to, što je pored dijagnostičke, u pitanju i terapijska metoda. Od takvih procedura najčešće se radi polipektomija, uglavnom pri kolonoskopiji, a nešto ređe pri gastroskopiji, kada se u toku pregleda pomoću posebnih akcesorija i struje odstranjuju polipi, to jest radi se elektroresekcija.

• Da li na tu dodatnu terapijsku proceduru pacijenti daju unapred pristanak?

– Mi ih unapred upoznajemo s tim da je najbolje da ako uočimo polip, odmah ga i odstranimo, u toku istog akta, za šta oni daju svoj pristanak. Eventualno se takve procedure mogu zakazati i za kasnije. Endoskopija može biti terapijska i u slučaju krvarenja čira na želucu ili dvanaestopalačnom crevu koje se zaustavlja ili ubrizgavanjem nekih lekova, ili postavljanjem hemoklipsova u okolini čira. Ranije, kada čir pukne, ako pacijent ima sreće, krvarenje spontano staje ili je morao da ide na operaciju. Naravno, zaustavljanje krvarenja ni tokom gastroskopije nije uvek uspešno, pa i danas ponekad mora da se pribegne operaciji. Ali u poslednjih 20 ili 30 godina broj pacijenata koji se operiše zbog krvarećeg ili perforativnog ulkusa u velikoj meri je smanjen. Pored mogućnosti intervencija u toku endoskopije, to je i posledica bolje dijagnostike.

Dr Milan KovijanićFoto: R. Đerić

• Koji su to alarmantni simptomi koji treba da nas navedu da potražimo pomoć gastroenterologa i da eventualno indikuju i endoskopiju?

– Kad su u pitanju jednjak, želudac i dvanaestopalačno crevo, simptomi su povraćanje sadržaja s primesama krvi ili tamnog sadržaja, boje taloga od kafe, zatim crna stolica, ali ne kao kada se jede čokolada ili pije preparat gvožđa, nego boje katrana ili, takođe, taloga od kafe, potom otežano gutanje, znatan gubitak težine, ako se za mesec dana izgubi više od10 odsto telesne težine, ili ako tokom pregleda lekar u stomaku napipa nešto što može da bude tumor ili neka sumnjiva promena.

Kod donjeg digestivnog trakta simptomi su prisustvo vidljive ili nevidljive krvi u stolici, to jest pozitivni hemokult stolice, učestale prolivaste stolice koje ne prolaze posle nekoliko dana, izmene u pražnjenju, naizmenični proliv i zatvor po nekoliko dana, takođe znatan gubitak u težini, anemija bez utvrđenog razloga, i,takođe, ako lekar napipa u predelu creva nešto što bi moglo da bude tumor. Neki od ovih simptoma mogu da ukažu i na zapaljenske bolesti creva, kao što je ulcerozni kolitis i Kronova bolest, koje se takođe dijagnostikuju endoskopijom i biopsijom. Zbog oštećenja sluznice creva, tada se javljaju krvarenje, bol, nekada i povišena temperatura. Ponekad razlog za endoskopiju može biti i sindrom iritabilnog creva, kako narod kaže nervozna creva, kada se pacijenti žale na grčeve, gasove, osećaj da moraju da idu u toalet čim osete nagon ili odmah nakon jela, što ih dosta remeti u svakodnevnom životu. U pitanju je funkcionalni poremećaj, bez organskih promena. Češće se javlja kod mlađih ljudi i nešto više kod žena. Takve bolesti lečimo medikamentno, a endoskopija služi da se isključe drugi razlozi pomenutih tegoba. Naravno, i u ovom slučaju bitna je i starost pacijenta, detaljna anamneza, težina simptoma, laboratorija…

• Ali polipi ne bole, nemaju nikakve specifične simptome, samo ponekad krvare. Kako onda da znamo da ih imamo?

– Pošto se zna da posle pedesete godine raste učestalost pojave polipa i karcinoma debelog creva, svima, i onima koji nemaju nikakve tegobe, preporučuje se da idu na preventivni kolonoskopski pregled. Kao međustepenica može da posluži i pregled stolice na nevidljivo krvarenje. Ako nalaz bude pozitivan, onda je apsolutno neophodna kolonoskopija. U mnogim zemljama je granica kada treba uraditi prvu skrining kolonoskopiju spuštena i na 45 godina jer je karcinom debelog creva sve učestaliji i kod mlađih ljudi. A razlog zašto jurimo polipe i zašto ih odstranjujemo jeste taj što se zna da karcinom ili maligni tumor u debelom crevu nikada nijeod početka karcinom. On je uvek prvo polip, to jest dobroćudni tumor, koji zatim nekoliko godina, pet do sedam, raste do kancera. Naravno da neće svaki polip postati kancer, ali mi to ne znamo. Istina je da su oni veličine do 1 cm uglavnom dobroćudni, ali kako rastu, potencijal da postanu maligni biva sve veći. Zato sve polipe iz debelog creva treba ukloniti odmah.

Polipi su ređi u gornjim partijama, a i ređe prelaze u kancer. Ali je za gastroskopiju vrlo bitno da u standardnu proceduru spada uzimanje uzorka sluznice za patohistološku analizu, najčešće sa želuca, ali nekad i sa dvanaestopalačnog creva. Definitivna dijagnoza, to jest patohistološka analiza, može da ustanovi i neke forme gastritisa, nevidljive golim okom, a i da otkrije eventualne promene u sluznici, na primer intestinalne metaplazije i displazije, koje prethode karcinomu. A veoma je važno da se tako postavlja i najpreciznija dijagnoza helikobaktera, koji je proglašen karcinogenim, jer najpre izaziva gastritis, zatim može izazvati čir, a posle 30 godina u želucu može da napravi i karcinom. Naravno, ne kod svih, ali jedino što možemo smisleno da uradimo u preventivne svrhe jeste da izlečimo helikobakter, kao što u crevu treba da odstranimo polip. Po mom mišljenju, polipe treba otkloniti i u gornjim organima.

• A šta se preporučuje onima koji imaju nepovoljnu porodičnu anamnezu?

– Posebno kod debelog creva je bitna porodična anamneza, to jest da li je neko u bližoj porodici, koja obuhvata roditelje, braću i sestre, bake, deke, ujake, tetke, imao polip ili kancer debelog creva. To ne znači da će neko od njih dobiti kancer, jer u pitanju nije klasična nasledna bolest, ali takve pacijente svrstava u nešto rizičniju kategoriju s većom predispozicijom za dobijanje polipa, pa time možda i kancera. Zato se tim ljudima kolonoskopija preporučuje već sa 40 umesto sa 50 godina, ili 10 godina pre nego što se kod njegovog bližnjeg u porodici pojavio kancer. To znači da, ako su tata ili mama sa 40 imali kancer, kolonoskopiju treba uraditi već sa 30 godina. Inače, za endoskopiju nema donje i gornje granice u godinama. Skrining debelog creva se u Srbiji radi od 50. do 75. godine, jer se incidenca bolesti kasnije smanjuje. Ali pošto je životni vek produžen, ne postoji prepreka da se endoskopija radi i posle 75. godine, kao i kod dece svih uzrasta, kada je to potrebno.

Ono što posebno treba naglasiti jeste da kod preventivnih pregleda,na primer, dojke ili grlića materice lekari traže diskretne promene koje su već možda zloćudne, karcinom in situ, početni karcinom. A mi u debelom crevu tragamo za benignim tumorom, to jest polipom, koji ćemo moći da odstranimo i da tako sprečimo nastanak karcinoma. Znači – ko redovno, prema preporuci lekara, ide na kolonoskopiju, nikada neće oboleti od karcinoma debelog creva. To ne važi ni za jedan drugi organ. I zato postoji jako opravdanje zašto svaki čovek, i kada nema nikakve tegobe,takav pregled treba da uradi u određenim godinama. Ako je nalaz uredan, nema potrebe da se kolonoskopija ponavlja u narednih pet do sedam godina. U Americi kažu čak i deset. Ali ako smo uklanjali polipe, onda preporuka za sledeći pregled zavisi od patohistološkog nalaza. Bitno je koliko je veliki polip, kakva je njegova građa i da li u njemu ima displazije niskog, srednjeg ili visokog stepena, što je stanje koje prethodi nastanku karcinoma. Tek nakon toga se indikuje sledeća kolonoskopija. Nekada je to za godinu, nekada za tri, a nekada, i kada je polip odstranjen, i za pet godina.

(Pančevac / Nevena Simendić)

Dr Dodevski: Adrenalin i posvećenost put do dobrog hirurga

Poliklinika za hirurgiju i gastroendoskopiju u Zavodu „Pančevac”